熱があるから膿瘍、ではない―肺内腫瘤と強い炎症に潜む「2つの顔」

所見の整理

・経過: 約1か月続く咳嗽・喀痰に、最近40℃台の高熱と息切れが加わった。2か月で約4kgの体重減少がある。 ・身体所見: 体温39.0℃、脈拍108/分と頻脈、血圧100/54mmHgとやや低め。胸部左側で呼吸音が減弱している。 ・血液検査: 白血球13,200で好中球84％と好中球優位の増加、CRP 13.8mg/dLと強い炎症反応がある。血小板44万の増加も炎症に伴う反応性の変化として矛盾しない。アルブミン2.8g/dLと低アルブミン血症があり、消耗状態を示す。LD（乳酸脱水素酵素）512IU/Lの上昇は組織破壊や腫瘍の存在を示唆しうる。AST・ALTも軽度上昇している。 ・動脈血ガス: PaO2 79Torrと軽度低下。肺胞気式で概算すると PAO2 ≒ 150 − 36/0.8 ≒ 105Torr であり、A-aDO2（肺胞気－動脈血酸素分圧較差）は約26Torrと開大している。肺実質の病変によるガス交換障害と考えられる。

画像所見

胸部エックス線正面像では左中下肺野に腫瘤影があり、側面像では心陰影と重なる前方の位置にある。胸部単純CTでは腫瘤は左肺の舌区（左上葉の前下方の区域）に位置し、肺内の病変である。空洞は認めず、辺縁の一部はやや不明瞭だが、周囲への散布影や気管支・血管の巻き込み（収束像）ははっきりしない。胸膜の肥厚や結節、縦隔の腫瘤は認めない。

診断へのプロセス

1. 病変の場所: 画像から病変は肺内にあり、胸膜や縦隔に主座はない。したがって胸膜や縦隔から発生する疾患は考えにくい。 2. 病変の性状: 肺内の孤立性の腫瘤影である。 3. 臨床像: 亜急性（1か月程度）の経過で、高熱・好中球増加・CRP高値という強い炎症と、体重減少・低アルブミン血症という消耗がある。 この組み合わせから、「肺内の腫瘤を作り、かつ強い炎症反応を伴いうる疾患」を選ぶ。感染症として肺膿瘍（空洞形成前の段階や内容物が排出されていない段階では充実性の腫瘤として見える）、腫瘍性疾患として肺癌（腫瘍の壊死、閉塞性肺炎、腫瘍熱などで発熱や炎症反応を伴いうる）の両方が候補になる。画像だけでは両者を確実に区別できないため、「考えられるもの」として2つを挙げることになる。

肺の孤立性腫瘤影の鑑別

・腫瘍性: 原発性肺癌、転移性肺腫瘍、良性腫瘍（過誤腫など） ・感染性: 肺膿瘍、結核腫、肺真菌症（アスペルギルス、クリプトコッカスなど）、器質化肺炎 ・血管性: 肺動静脈瘻、肺梗塞 ・その他: 肺分画症、気管支嚢胞など 鑑別では、病変の位置（肺内・胸膜・縦隔）、辺縁の性状（スピキュラ、胸膜陥入像）、空洞や石灰化の有無、造影効果、周囲の散布影、そして臨床経過と炎症所見を総合する。

肺膿瘍の概要

誤嚥（アルコール多飲、意識障害、歯周病など）を背景とした口腔内嫌気性菌による感染が多く、黄色ブドウ球菌、クレブシエラなども原因となる。症状は発熱、咳嗽、悪臭のある膿性痰、体重減少などで、亜急性に経過することが多い。画像では空洞と液面形成（ニボー）が典型的だが、初期は充実性陰影である。治療は長期間の抗菌薬投与が基本で、ドレナージや手術を要することもある。

肺癌と発熱

肺癌は腫瘍壊死、閉塞性肺炎、腫瘍熱によって発熱や炎症反応を伴うことがある。特に閉塞性肺炎は抗菌薬で一時的に改善しても陰影が残ったり再燃したりするため、治療に反応しない「肺炎」「膿瘍」では肺癌の存在を疑い、気管支鏡などによる組織診断を検討する。逆に、腫瘍内部の壊死によって空洞を作る肺癌（扁平上皮癌に多い）は肺膿瘍と見分けにくい。

胸部エックス線での病変の局在

側面像を併用すると病変の前後方向の位置がわかる。心陰影と重なり前方にある左肺病変は舌区や左下葉前方に相当する。心陰影との境界が消えるシルエットサインが陽性であれば、病変が心臓に接していることを示す。