空の農薬容器を前に何をする？―原因究明より先に守るべき「ABC」

所見の整理

・76歳男性、自室で意識消失状態で発見。そばに空の農薬容器があり、自殺目的の農薬服用による急性中毒が強く疑われる。 ・呼吸は浅く努力様で、口唇にチアノーゼがある。換気が不十分で低酸素血症に陥っていると考えられる。意識障害があるため舌根沈下や嘔吐物の誤嚥による気道閉塞の危険も高い。 ・血圧68/50mmHgとショック状態であり、脈拍は52/分と徐脈を伴う。

病態の推定

日本で問題となる農薬中毒の代表は有機リン系(およびカーバメート系)とパラコート系である。有機リンはアセチルコリンエステラーゼ(AChE、アセチルコリンを分解する酵素)を阻害し、アセチルコリンが蓄積する。その結果、ムスカリン様症状(徐脈、低血圧、縮瞳、流涎、気道分泌物増加、気管支攣縮、下痢など)、ニコチン様症状(筋線維束攣縮、呼吸筋麻痺など)、中枢神経症状(意識障害、痙攣、呼吸中枢抑制)が出現する。本例の徐脈・低血圧・意識障害・呼吸不全は有機リン中毒として矛盾しない。ただし、この時点で原因物質は確定していない。

設問の考え方

中毒診療の初期対応は、原因物質が何であっても共通で、まず全身状態の安定化(蘇生)を最優先する。すなわちA(気道)、B(呼吸)、C(循環)の評価と確保である。原因物質の特定、解毒薬・拮抗薬の投与、吸収の阻止(胃洗浄・活性炭)、排泄の促進(血液浄化法など)はその後に続く。本例では呼吸不全(A・Bの破綻)とショック(Cの破綻)が同時に存在するので、「直ちに」行うべきは気道確保と人工呼吸のための気管挿管、そして輸液・薬剤投与のための静脈路確保である。

急性中毒の初期対応の流れ

1. 全身管理(蘇生): 気道確保、呼吸管理、循環管理(静脈路確保、輸液、昇圧薬)。意識障害・痙攣への対応。 2. 原因物質の推定: 現場の容器や遺書、服用時刻、トキシドローム(中毒症状の組み合わせ)、尿中薬物スクリーニングなど。 3. 吸収の阻止: 胃洗浄(大量服用で服用から早期の場合に考慮)、活性炭投与。意識障害がある場合は気管挿管で気道を保護してから行う。 4. 排泄の促進: 活性炭の反復投与、血液浄化法(血液透析、血液吸着など)。 5. 解毒薬・拮抗薬: 有機リンにアトロピン・PAM、アセトアミノフェンにN-アセチルシステイン、ベンゾジアゼピンにフルマゼニル、オピオイドにナロキソンなど。

主な農薬中毒の特徴

・有機リン系: AChE阻害によりコリン作動性症状を呈する。縮瞳、流涎、発汗、気道分泌物増加、徐脈、下痢、筋線維束攣縮、呼吸筋麻痺、意識障害。血清コリンエステラーゼ値が低下する。治療はアトロピン(気道分泌物が減少するまで反復投与)とPAM。数日後に筋力低下が出現する中間症候群や、1〜3週後の遅発性ニューロパチーに注意する。 ・カーバメート系: 同様にAChEを阻害するが可逆的で、症状は比較的短時間で回復しやすい。 ・パラコート: 活性酸素による肺障害(急性期の肺水腫、のちの肺線維症)、腎障害、消化管のびらん。高濃度酸素投与は肺障害を悪化させうるため、酸素は必要最小限にとどめる。致死率が高く、有効な解毒薬はない。