朝のしびれと針が持てない指―母指球の萎縮が指し示す手根管症候群

所見の整理

・54歳の女性で、症状は右手だけに起こっている（片側性）。 ・右母指・示指・中指のしびれが3か月続き、特に朝の起床時に強い。 ・裁縫の針をつまむ指に力が入らない。母指と示指の指先でつまむ動作には、母指の対立運動（母指を他の指と向かい合わせる運動）が必要であり、その障害を示す。 ・右母指球筋が萎縮し、右母指と示指の表在覚（触覚・痛覚など皮膚の感覚）が低下している。

診断へのプロセス

1. 感覚障害の範囲（母指・示指・中指）と、母指球筋（短母指外転筋・母指対立筋など）の萎縮は、どちらも正中神経の支配領域に一致する。正中神経は手掌側の母指〜環指橈側半分の感覚を担う。 2. 障害は片側の一本の神経の領域にとどまり、左右対称の手袋・靴下型の分布ではない。したがって単神経障害である。 3. 次に障害部位を考える。正中神経が手関節の手根管（手根骨と屈筋支帯で囲まれたトンネル）で圧迫される手根管症候群は、正中神経障害の中で最も多い。中年女性に好発し、夜間から明け方に症状が強くなる（夜間痛、起床時のしびれ）のが特徴である。睡眠中に手関節が曲がった姿勢が続くことや、静脈還流が低下して手根管内圧が上がることが原因と考えられている。本例はこれらによく一致する。 4. 頸髄・頸神経根の病変や多発神経障害でも手のしびれは起こる。しかし、本例の障害範囲が正中神経の末梢領域に限られていること、朝に強いという症状の出方から、手根管症候群が最も考えやすい。

確定のために行う検査

Tinel徴候（手関節掌側の叩打で指先に放散痛が走る）、Phalen テスト（手関節を掌屈位に保つとしびれが増強する）で臨床的に評価する。神経伝導検査で、正中神経の手関節より遠位での伝導遅延（遠位潜時の延長）を確認する。

手根管の構造

・手根骨が作る溝と、その掌側を覆う屈筋支帯（横手根靱帯）で囲まれたトンネルである。 ・内部を正中神経と9本の屈筋腱（浅指屈筋腱4本、深指屈筋腱4本、長母指屈筋腱1本）が通る。 ・内圧が上がったり容積が狭くなったりすると、正中神経が圧迫される。

手根管症候群の原因・危険因子

・特発性（中年以降の女性に多い。更年期の女性ホルモン変動の関与が考えられている） ・妊娠・産後（浮腫による） ・長期透析（β2-ミクログロブリンによる透析アミロイドーシス） ・関節リウマチ（滑膜炎）、甲状腺機能低下症、先端巨大症、糖尿病 ・橈骨遠位端骨折後、手の使いすぎ

診断

・Tinel徴候、Phalen テスト、母指の対立運動障害（母指先端と小指先端を合わせられない）、猿手（母指球の萎縮で母指が手掌と同じ平面に並ぶ） ・神経伝導検査：正中神経の運動遠位潜時・感覚神経伝導速度の遅延 ・超音波・MRI：正中神経の腫大、占拠性病変の有無

治療

・保存療法：手関節の安静・装具固定（特に夜間の中間位固定）、手根管内へのステロイド注射、薬物療法 ・手術療法：保存療法が無効な場合や、母指球筋萎縮が進んだ場合は、屈筋支帯を切離する手根管開放術（直視下または鏡視下）を行う。高度の対立障害には母指対立再建術を追加することがある。

上肢の主な末梢神経障害の整理

・正中神経：手根管症候群（手関節）、前骨間神経麻痺（感覚障害なし、tear drop sign）、回内筋症候群 → 猿手 ・尺骨神経：肘部管症候群（肘）、Guyon管症候群（手関節） → 鷲手、Froment徴候 ・橈骨神経：上腕での圧迫・骨折 → 下垂手。後骨間神経麻痺 → 下垂指（感覚障害なし）