熱のない無気肺は腫瘍を疑え―重喫煙者の右上葉が縮んでいる理由

所見の整理

・72歳男性、喫煙指数（1日の本数×喫煙年数）は30×50＝1,500と非常に高い重喫煙者である。喫煙指数600以上は肺癌の高危険群とされる。 ・2週前からの右胸痛が次第に増強し、咳と痰を伴う。 ・身体所見では右肺尖部で呼吸音が聴取できない。気道が閉塞して換気がなくなった領域（無気肺）や、胸水・腫瘤で音の伝達が妨げられる場合にみられる所見である。 ・発熱はなく、白血球7,300/μL、CRP 0.2mg/dLと炎症反応は乏しい。したがって肺炎や膿胸などの感染症は考えにくい。 ・胸部エックス線写真では右上肺野に境界のはっきりした均一な濃度上昇があり、気管が右側へ偏位している。容積減少（volume loss）を伴う陰影であり、右上葉の無気肺と読める。

診断へのプロセス

高齢の重喫煙者に、感染徴候を伴わない右上葉無気肺がみられる。成人の無気肺で感染を伴わないものは、まず気管支内腔を閉塞する腫瘍を疑うのが原則である。喫煙と関連が強く、太い気管支（区域気管支より中枢）に発生しやすい肺門型の肺扁平上皮癌が最も考えやすい。胸痛が増強していることから、腫瘍の胸膜・胸壁への浸潤も念頭に置く。肺尖部の病変では、胸壁・腕神経叢・交感神経幹へ浸潤する肺尖部胸壁浸潤癌（Pancoast腫瘍）も鑑別に挙がる。

設問の考え方

肺癌が疑われたときに次に行うべきことは、(1) 病変の性状と広がりの画像評価、(2) 組織・細胞を採取して確定診断を得ることの2点である。前者の中心は胸部造影CT、後者の第一選択は中枢側の病変に到達しやすい気管支鏡検査である。侵襲の大きい検査や別の疾患を想定した検査は、この段階では選ばない。

無気肺の胸部エックス線所見

無気肺では含気が失われた肺葉が縮み、均一な濃度上昇とともに周囲の構造が病変側へ引き寄せられる（容積減少）。右上葉無気肺では、水平裂（小葉間裂）が上方へ挙上し、気管が右へ偏位する。右上葉支の根部に腫瘤があると、挙上した水平裂の内側が腫瘤で下方へ膨らみ、逆S字状の輪郭（Golden's S sign）を呈することがある。

肺癌の組織型と発生部位

・扁平上皮癌：喫煙との関連が強く、中枢の太い気管支に発生しやすい（肺門型）。気管支閉塞による無気肺・閉塞性肺炎を起こしやすく、喀痰細胞診で見つかりやすい。高カルシウム血症（PTHrP産生）を伴うことがある。 ・腺癌：最も頻度が高く、末梢に多い。非喫煙者や女性にもみられる。 ・小細胞癌：喫煙との関連が強く中枢に多い。増殖が速く、SIADHや異所性ACTH産生などの腫瘍随伴症候群を伴いやすい。

肺癌の診断手順

1. 画像評価：胸部造影CTで原発巣・リンパ節・胸膜・胸壁・大血管との関係を評価する。 2. 確定診断：中枢型では気管支鏡下生検・細胞診、末梢型では気管支鏡（超音波ガイド下などを含む）やCTガイド下経皮針生検、胸膜病変や診断困難例では胸腔鏡を用いる。縦隔リンパ節の評価には超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA）も用いられる。喀痰細胞診は非侵襲的だが感度に限界がある。 3. 病期診断：脳MRI、PET-CT（あるいは骨シンチグラフィ）などで遠隔転移を検索する。

Pancoast腫瘍

肺尖部に発生して胸壁に浸潤する肺癌で、肩から上肢への痛み（腕神経叢浸潤）、Horner症候群（交感神経幹浸潤による縮瞳・眼瞼下垂・顔面の発汗低下）を呈する。胸壁浸潤の評価にはMRIも有用である。