心筋梗塞後に聞こえた新しい雑音―「穴」か「弁」かを見抜く聴診のチカラ

急性心筋梗塞後に新たな収縮期雑音が出たら

急性心筋梗塞の経過中に新しく収縮期雑音が聴こえるようになった場合、まず疑うのは梗塞による組織の壊死・断裂によって生じた「機械的合併症」である。代表は次の二つである。 1. 心室中隔穿孔：壊死した心室中隔に穴が開き、左室から右室へ血液が流れる（左右短絡）。 2. 乳頭筋断裂・乳頭筋機能不全：僧帽弁を支える乳頭筋が壊死・断裂し、急性の僧帽弁閉鎖不全が起こる。 いずれも収縮期に高圧の左室から低圧側（右室または左房）へ血液が逆流・短絡するため、全収縮期雑音を生じる。発症時期はどちらも梗塞発症後数日（おおむね3〜5日、多くは1週間以内）が多く、梗塞で壊死した心筋が最も軟らかくなる時期に一致する。急速に心不全・肺水腫・心原性ショックへ進むため、緊急の診断と治療が必要である。

選択肢の見方

選択肢のうち、新たな収縮期雑音の原因となる機械的合併症は心室中隔穿孔である。乳頭筋断裂は選択肢に含まれていない。ほかの選択肢は、雑音を生じない合併症、心筋梗塞とは直接関係の薄い疾患、あるいは拡張期雑音を生じる弁膜症であり、「雑音の時相」と「梗塞との関連」の両面から除外できる。

鑑別の手がかり

心室中隔穿孔と乳頭筋断裂はどちらも全収縮期雑音をきたすため、聴診だけでは区別が難しいことがある。心エコーで中隔の欠損孔と短絡血流、あるいは僧帽弁の逸脱と逆流を確認する。右心カテーテル（Swan-Ganzカテーテル）で右房から右室・肺動脈にかけて血液の酸素飽和度が急に上がる（酸素飽和度のステップアップ）所見があれば、左右短絡すなわち心室中隔穿孔を示す。

急性心筋梗塞の主な合併症と時期

・不整脈：発症直後〜24時間以内に多い。心室細動は発症早期の死因として最も重要。下壁梗塞では房室ブロックや洞徐脈が起こりやすい。 ・ポンプ失調（心不全・心原性ショック）：広範な梗塞で起こる。重症度はKillip分類（身体所見）やForrester分類（肺動脈楔入圧と心係数）で評価する。 ・機械的合併症：多くは発症後数日〜1週間以内。 　- 左室自由壁破裂：心タンポナーデ、PEA。雑音なし。 　- 心室中隔穿孔：新たな全収縮期雑音（胸骨左縁下部）、スリル、右室での酸素飽和度ステップアップ。 　- 乳頭筋断裂：急性僧帽弁閉鎖不全による全収縮期雑音（心尖部）と急激な肺水腫。後内側乳頭筋は血流を1本の冠動脈から受けることが多いため、下壁梗塞で断裂しやすい。 ・梗塞後心膜炎：数日以内。心膜摩擦音、胸痛。 ・Dressler症候群：数週後。自己免疫機序による心膜炎・胸膜炎。 ・心室瘤、壁在血栓：慢性期。持続するST上昇、塞栓症、不整脈、心不全。

心雑音の時相の整理

・全収縮期雑音：僧帽弁閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全、心室中隔欠損（穿孔）。 ・駆出性収縮期雑音：大動脈弁狭窄、肺動脈弁狭窄、閉塞性肥大型心筋症、血流増加による機能性雑音。 ・拡張期雑音：大動脈弁閉鎖不全、肺動脈弁閉鎖不全（拡張早期）、僧帽弁狭窄（拡張中期ランブル）。