腹水の「色」は病態の履歴書―乳び性腹水と肝硬変の落とし穴

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  血性 ―― 癌性腹膜炎

   組合せは正しい。癌性腹膜炎では腹膜に播種した腫瘍からの出血や血管透過性の亢進によって、滲出性で血性の腹水がしばしばみられる。胃癌・膵癌・卵巣癌・大腸癌などが原因として多い。腹水細胞診で悪性細胞を証明すれば診断が確定する。血性腹水はこのほか外傷、出血性膵炎、肝細胞癌の破裂、子宮外妊娠破裂などでも認める。

2. ○b.  乳び性 ―― 肝硬変

   誤った組合せであり、これが正解である。肝硬変の腹水は、門脈圧亢進と低アルブミン血症（膠質浸透圧の低下）、腎でのナトリウム貯留などによって生じる漏出性腹水であり、典型的には淡黄色透明の漿液性である。一方、乳び性腹水は、脂肪を含むリンパ液（乳び）が腹腔内に漏れ出したもので、乳白色に濁り、トリグリセリド濃度が高い（一般に200mg/dL以上）。原因は悪性リンパ腫などの腫瘍によるリンパ管の閉塞、腹部手術や外傷によるリンパ管損傷、結核、フィラリア症などである。肝硬変でもまれに乳び性腹水を伴うことはあるが、肝硬変に特徴的な腹水性状ではない。

3. ×c.  膿性 ―― 細菌性腹膜炎

   組合せは正しい。細菌性腹膜炎では、腹腔内に侵入した細菌に対して多数の好中球が集まるため、腹水は混濁し、膿性となる。消化管穿孔による二次性腹膜炎では悪臭を伴うことが多い。なお肝硬変に合併する特発性細菌性腹膜炎（SBP）は、腹水中の好中球数250/μL以上で診断される。

4. ×d.  粘液性 ―― 腹膜中皮腫

   組合せは正しい。腹膜中皮腫はアスベスト（石綿）曝露と関連する腹膜の悪性腫瘍である。中皮腫細胞は粘液多糖類であるヒアルロン酸を産生するため、腹水は粘稠な粘液性となり、腹水中のヒアルロン酸濃度が上昇する。なお、粘液性腹水は虫垂や卵巣の粘液性腫瘍に由来する腹膜偽粘液腫でもみられる。

5. ×e.  胆汁性 ―― 急性胆囊炎

   組合せは正しい。急性胆囊炎が進行して胆囊壁が壊死し穿孔すると、胆汁が腹腔内に漏れ出して胆汁性腹膜炎を起こし、黄褐色〜緑色の胆汁性腹水がみられる。腹水中のビリルビン濃度は血清より高くなる。胆汁性腹水はこのほか、胆道手術後の胆汁漏や外傷による胆道損傷でも生じる。