「待てる病気」と「待てない病気」―卵管妊娠破裂が緊急手術になる理由

婦人科疾患の多くは、薬物療法や経過観察で対応でき、手術が必要でも時期を選んで行う（待機手術）ことができる。一方、放置すると短時間で生命にかかわる、あるいは臓器を失う病態では緊急手術が必要となる。婦人科領域で緊急手術の適応となる代表例は次のとおりである。 ・腹腔内出血によりショックに陥りうるもの：異所性妊娠（子宮外妊娠）の破裂、卵巣出血（大量の場合） ・血流障害で臓器が壊死しうるもの：卵巣腫瘍茎捻転 ・保存的治療で制御できない感染：卵管卵巣膿瘍の破裂、汎発性腹膜炎 選択肢のうち、卵管妊娠破裂は卵管壁が破れて腹腔内へ急速に大量出血をきたす病態で、出血性ショックに至る危険が高く、ただちに開腹または腹腔鏡下での止血・病巣除去が必要である。その他の選択肢は、いずれも初期治療として薬物療法または経過観察が選ばれる疾患である。 考え方としては「その病態で時間単位に何が失われるか（循環血液量・臓器の血流・感染制御）」を基準に、緊急性を判断するとよい。

異所性妊娠の概要

・受精卵が子宮体部内腔以外に着床した状態で、全妊娠の約1〜2％にみられる。着床部位は卵管が大部分を占め、卵管内では膨大部が最も多い。 ・危険因子：骨盤内炎症性疾患（特にクラミジア感染）の既往、異所性妊娠の既往、卵管手術の既往、生殖補助医療、子宮内避妊具使用中の妊娠など。 ・診断：妊娠反応陽性にもかかわらず、経腟超音波で子宮内に胎囊を認めない。血中hCGが一定値（おおむね1,000〜2,000 IU/L程度）を超えても子宮内に胎囊がなければ異所性妊娠を強く疑う。破裂例ではダグラス窩のエコーフリースペース（血液貯留）を認め、ダグラス窩穿刺で非凝固性の血液が吸引される。

治療の選択

・破裂例・循環動態不安定例：緊急手術（卵管切除術が基本。腹腔鏡下または開腹）。 ・未破裂で全身状態が安定し、hCGが低値の場合：卵管線状切開による温存手術、メトトレキサート投与、あるいは待機療法が選択肢となる。

婦人科の急性腹症で鑑別すべき疾患

異所性妊娠、卵巣腫瘍茎捻転、卵巣出血（黄体出血）、骨盤内炎症性疾患、卵巣腫瘍破裂、さらに虫垂炎などの消化器疾患。妊娠可能年齢の女性の急性腹症では、まず妊娠反応を確認することが原則である。