「壁のない菌」に壁を壊す薬は効かない―若者の頑固な咳とマイコプラズマ肺炎

所見の整理

・21歳の生来健康な男性 ・1週前からの発熱と強い咳嗽。喀痰は少ない（乾性咳嗽が主体） ・近医で投薬を受けたが改善しない ・家族に同様の症状の人がいる（家族内・集団内での感染伝播） ・体温39.0℃なのに脈拍64/分（比較的徐脈） ・聴診では左背部に軽度のcoarse cracklesを聴取するのみで、症状の強さに比べて聴診所見が乏しい ・白血球8,900/μLと増加がない。CRP 6.8mg/dL、赤沈26mm/1時間と中等度の炎症反応 ・AST 42U/Lと軽度上昇 ・胸部エックス線写真（A）では左中肺野を中心に淡い浸潤影がみられる。胸部CT（B）では左肺に気管支血管束の肥厚と、その周囲に分布する小葉中心性の粒状影・すりガラス影を認める（気道に沿って広がる陰影）

診断へのプロセス

市中肺炎では、まず肺炎球菌などによる細菌性肺炎と、マイコプラズマ・クラミジア（クラミドフィラ）・レジオネラなどによる非定型肺炎を区別することが、抗菌薬選択のうえで重要である。日本呼吸器学会の成人市中肺炎診療ガイドラインでは、次の6項目のうち4項目以上を満たせば非定型肺炎を疑うとしている。 1. 年齢60歳未満 2. 基礎疾患がない、あるいは軽微 3. 頑固な咳がある 4. 胸部聴診上所見が乏しい 5. 痰がない、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない 6. 末梢血白血球数が10,000/μL未満 本例は6項目すべてを満たし、非定型肺炎が強く疑われる。さらに、若年者であること、家族内発症があること、近医での投薬（通常はβラクタム系が処方されることが多い）が効かないこと、比較的徐脈、軽度の肝酵素上昇、CTで気管支壁肥厚と小葉中心性陰影という気道中心の分布を示すことは、いずれもマイコプラズマ肺炎に典型的である。頻度の面でも若年者の非定型肺炎ではマイコプラズマが最も多い。以上からマイコプラズマ肺炎と診断する。

設問の考え方

Mycoplasma pneumoniaeは細胞壁をもたない細菌である。このため細胞壁合成を阻害する抗菌薬は効かず、タンパク合成阻害薬（マクロライド系、テトラサイクリン系）やDNA合成を阻害するキノロン系が有効となる。抗菌薬の作用点と病原体の構造を結びつけて選択肢を判断する。

マイコプラズマ肺炎の概要

・病原体：Mycoplasma pneumoniae。自己増殖できる最小の微生物の一つで、細胞壁をもたない。 ・疫学：学童期〜若年成人に多い。飛沫感染・接触感染で、家族内や学校など集団内で流行する。潜伏期は2〜3週間と長い。 ・症状：発熱、全身倦怠感、頭痛に続き、しつこい乾性咳嗽が長く続く（解熱後も咳が数週間続くことがある）。全身状態は比較的保たれ、「歩ける肺炎（walking pneumonia）」とも呼ばれる。 ・身体所見：症状の割に聴診所見が乏しい。 ・肺外合併症：中耳炎、Stevens-Johnson症候群などの皮膚粘膜病変、溶血性貧血（寒冷凝集素による）、肝機能障害、心筋炎、髄膜脳炎、Guillain-Barré症候群など。

検査

・白血球数は正常範囲のことが多い。 ・寒冷凝集素価の上昇（特異性は低い）。 ・血清抗体検査（ペア血清で抗体価の4倍以上の上昇など）、咽頭ぬぐい液を用いた抗原迅速検査や遺伝子検査（LAMP法、PCR法）。 ・画像：気管支壁の肥厚、小葉中心性の粒状影、すりガラス影など、気道に沿った分布（気管支肺炎型）が特徴。

治療

・第一選択：マクロライド系 ・代替・マクロライド耐性時：テトラサイクリン系（ミノサイクリン、ドキシサイクリン）、ニューキノロン系（レボフロキサシンなど。小児ではトスフロキサシン） ・細胞壁合成阻害薬（βラクタム系：ペニシリン系・セフェム系・カルバペネム系、グリコペプチド系）は無効。

非定型肺炎の主な病原体と特徴

・マイコプラズマ：若年者、集団発生、乾性咳嗽 ・クラミドフィラ（肺炎クラミジア）：高齢者にもみられ、症状は比較的軽い。オウム病クラミジアは鳥との接触歴 ・レジオネラ：温泉・循環式浴槽・空調冷却塔などの水系感染。重症化しやすく、低Na血症、肝機能障害、意識障害を伴うことがある。尿中抗原検査が有用。治療はニューキノロン系やマクロライド系（βラクタム系は無効）