燃えている心臓に負荷はかけない―急性心筋梗塞の初期対応で「やってはいけない検査」

所見の整理

・68歳男性、30分以上持続する強い胸痛。狭心症発作は通常数分〜15分程度で治まるため、30分以上続く胸痛は心筋壊死に至った急性心筋梗塞（AMI）を強く疑わせる。 ・冠危険因子：男性・高齢、喫煙（30本/日×20年＝ブリンクマン指数600）、総コレステロール224mg/dL・トリグリセリド174mg/dLと脂質高値。血圧148/90mmHgは疼痛時の値なので高血圧とは断定できないが、少なくとも高めである。BMIは72÷1.75²≒23.5で肥満ではない。 ・身体所見：両側下肺野のcoarse crackles（水泡音）は、左室機能低下による肺うっ血・肺水腫を示す。血圧は保たれており、ショックではない。 ・検査所見：白血球12,100と増多、CK 329U/L（基準の約8倍）、AST 75U/Lと上昇。ALTは正常なので、AST上昇は肝臓ではなく心筋由来と考えられる。LDは基準範囲内であるが、LDは発症後12〜24時間以降に上昇してくる遅いマーカーなので、発症早期であれば正常でも矛盾しない。 ・心電図：II・III・aVFでST上昇を認め、下壁誘導の変化である。

診断

以上より、下壁のST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）であり、肺うっ血を伴う状態（Killip分類でII度相当：下肺野に湿性ラ音を聴取する）と判断する。下壁梗塞は多くが右冠動脈の閉塞で起こる。

設問の考え方

問われているのは「急性期に行うべきでない対応」である。急性心筋梗塞の初期対応では、①致死性不整脈への備え（心電図モニター）、②心不全・合併症の評価（胸部X線、心エコー）、③責任血管の同定と再灌流療法（冠動脈造影→経皮的冠動脈インターベンション〈PCI〉）を速やかに行う。一方、心筋の酸素需要を意図的に増やす運動負荷試験は、梗塞の拡大や致死性不整脈を誘発しうるため急性期には禁忌である。

急性心筋梗塞の診断

・症状：30分以上持続する胸痛・胸部圧迫感で、ニトログリセリンが無効。高齢者や糖尿病患者では無痛性のこともある。 ・心電図：ST上昇（超急性期にはT波増高）→異常Q波の出現→冠性T波という経時的変化をとる。ST上昇の誘導から梗塞部位を推定する。下壁：II・III・aVF（主に右冠動脈）、前壁中隔：V1〜V4（左前下行枝）、側壁：I・aVL・V5・V6（左回旋枝など）。 ・心筋マーカーの上昇時期の目安：ミオグロビン・H-FABP（ヒト心臓由来脂肪酸結合蛋白）は発症1〜2時間、CK・CK-MBは4〜6時間、心筋トロポニンは3〜4時間で上昇し長期間持続、ASTはCKにやや遅れ、LDは最も遅い（12〜24時間以降）。白血球は発症数時間で増加する。

Killip分類（身体所見による心不全重症度）

I度：心不全徴候なし、II度：軽〜中等度心不全（肺野の50％未満にラ音、III音）、III度：重症心不全・肺水腫（肺野の50％以上にラ音）、IV度：心原性ショック。本例は下肺野のラ音でII度相当である。なお、Forrester分類は肺動脈カテーテルで測定した心係数（2.2L/分/m²）と肺動脈楔入圧（18mmHg）で4群に分けるもので、身体所見のみでは厳密には判定できない。

急性期の初期対応

酸素投与（低酸素血症がある場合）、硝酸薬（右室梗塞・低血圧では慎重に）、鎮痛（モルヒネ）、アスピリンとP2Y12阻害薬の抗血小板薬2剤併用、ヘパリン投与、そして緊急冠動脈造影とPCIによる再灌流療法。PCIが速やかに施行できない場合は血栓溶解療法も選択肢となる。

運動負荷試験の主な禁忌

急性心筋梗塞の急性期（発症早期）、不安定狭心症、コントロール不良の不整脈、症候性の重症大動脈弁狭窄症、非代償性心不全、急性肺塞栓症、急性心筋炎・心膜炎、急性大動脈解離など。