小指のしびれは肘から来ていた―筋の分布と神経伝導検査で絞り込む肘部管症候群

所見の整理

・52歳の女性。左手の小指と環指のしびれが3か月続き、2週間前からキーボードが打ちにくい（手指の巧緻運動障害）。 ・糖尿病で経口薬治療中だが、血糖コントロールは良好である。 ・感覚障害：左手掌尺側、環指、小指の感覚鈍麻（左側のみ）。 ・筋力低下（MMT 2）：尺側手根屈筋、環指・小指の深指屈筋、第一背側骨間筋、小指外転筋。 ・筋萎縮：左第一背側骨間筋。

障害されている神経の同定

感覚鈍麻の範囲（小指、環指、手掌尺側）は尺骨神経の感覚支配域に一致する。筋力が低下している4筋はいずれも尺骨神経支配であり、正中神経支配の筋（母指対立筋、短母指外転筋など）や橈骨神経支配の筋には異常が記載されていない。したがって、片側（左）の尺骨神経単独の障害（単神経障害）と考えられる。

障害部位の推定

尺骨神経は肘関節のすぐ遠位で尺側手根屈筋と環指・小指の深指屈筋への枝を出し、その後に手関節部のGuyon管を通って手内筋（骨間筋、小指球筋）へ向かう。本例では前腕の筋（尺側手根屈筋、深指屈筋）まで障害されているので、障害部位は手関節（Guyon管）ではなく、肘付近またはそれより近位と考えられる。

末梢神経伝導検査の読み方

・右（健側）：手関節部から上腕遠位部まで、どの部位で刺激しても複合筋活動電位（CMAP）の振幅・形はほぼ同じで、潜時も順に少しずつ延びるだけである。感覚神経活動電位（SNAP）も明瞭に導出されている。正常所見である。 ・左（患側）：感度の目盛りが右（5mV）より高い2mVに設定されていることからわかるように、CMAP全体の振幅が低下している（軸索障害の反映）。さらに手関節部・前腕近位部刺激に比べ、肘部より近位で刺激すると振幅がさらに低下し、波形が崩れ（時間的分散）、潜時が延びている。これは肘部を挟む区間で局所的な伝導遅延と伝導ブロックがあることを示し、肘部で神経が障害されていると判断できる。感覚神経伝導検査ではSNAPがほとんど導出されず、感覚線維にも障害が及んでいる。 ・3cm間隔で刺激部位をずらしながら調べる方法（インチング法）は、絞扼部位を詳しく特定するために用いられる。

結論

片側の尺骨神経領域に限局した感覚・運動障害があり、神経伝導検査で肘部での伝導遅延・伝導ブロックが確認されることから、肘部管で尺骨神経が圧迫される肘部管症候群と診断する。糖尿病は絞扼性神経障害の危険因子でもあるが、本例の障害分布は糖尿病性多発ニューロパチーとは合わない。

尺骨神経の走行と支配

・腕神経叢内側神経束（C8・T1）から起こり、上腕内側を下行して、肘部では上腕骨内側上顆の後方にある肘部管を通る。 ・肘部管を出た直後に、尺側手根屈筋と深指屈筋（環指・小指）への枝を出す。 ・前腕遠位で手背枝（手背尺側の感覚）と掌枝を分け、手関節部ではGuyon管（尺骨神経管）を通って手に入る。 ・手では、骨間筋（背側・掌側）、第3・4虫様筋、小指球筋（小指外転筋など）、母指内転筋、短母指屈筋深頭を支配する。 ・感覚：小指、環指の尺側半分、手掌・手背の尺側。

肘部管症候群とGuyon管症候群の見分け方

・肘部管症候群：尺側手根屈筋・深指屈筋（環指・小指）の筋力低下を伴うことがある。手背尺側の感覚も障害される（手背枝はGuyon管より近位で分岐するため）。 ・Guyon管症候群：前腕の筋は正常で、手背尺側の感覚も保たれる。手内筋の障害が主体となる。

肘部管症候群のポイント

・原因：変形性肘関節症（骨棘）、小児期の上腕骨外顆骨折後の外反肘（遅発性尺骨神経麻痺）、ガングリオン、Osborne靱帯による圧迫、尺骨神経の脱臼、肘の屈曲を繰り返す作業や長時間の肘屈曲位など。 ・症状・徴候：小指・環指のしびれ、手の巧緻運動障害、骨間筋萎縮（特に第一背側骨間筋）、環指・小指の鉤爪指変形（かぎ爪手）、Froment徴候（母指内転筋の筋力低下を長母指屈筋で代償するため、紙をつまんで引っ張ると母指IP関節が屈曲する）、指交差テスト陽性（骨間筋麻痺で中指と示指を交差できない）、肘部管でのTinel様徴候、肘屈曲テスト陽性。 ・診断：神経伝導検査で肘部を挟んだ区間の伝導速度低下や伝導ブロックを確認する。インチング法で絞扼部位を詳しく特定できる。画像（単純X線、超音波、MRI）で骨棘やガングリオンなどの原因を検索する。 ・治療：軽症では肘の安静（長時間の肘屈曲を避ける）、夜間の装具などの保存療法。筋萎縮や筋力低下がある例、保存療法で改善しない例では手術（Osborne靱帯切離などの単純除圧術、尺骨神経前方移行術、内側上顆切除術など）を行う。本例のように筋萎縮と高度な筋力低下があれば手術を検討する。

神経伝導検査の基本

・運動神経伝導検査：神経を複数の部位で電気刺激し、支配筋から複合筋活動電位（CMAP）を記録する。刺激部位間の距離と潜時の差から伝導速度を求める。 ・脱髄では伝導速度の低下、時間的分散（波形が広がる）、伝導ブロック（近位刺激で振幅が急に低下する）が生じる。局所の圧迫では、その部位をまたぐ区間でのみこれらの異常が現れる。 ・軸索障害では、どの部位を刺激してもCMAPやSNAPの振幅が低下する。 ・後根神経節より近位の障害（神経根症）では、感覚障害があってもSNAPは保たれる点が、末梢神経障害との鑑別に役立つ。