琥珀色に透ける鼓膜―5枚の写真で身につける鼓膜診察の「見る順番」

問われていること

5枚の右鼓膜の内視鏡写真を読み、それぞれに対応する疾患を判断する問題である。鼓膜所見は、①穿孔の有無、②色調（発赤・混濁・透見される液体の色）、③膨隆か陥凹か、④石灰化（白色斑）の有無、⑤弛緩部（上鼓室側）の変化、という順に観察すると整理しやすい。

正常鼓膜の見え方（④を基準に）

正常鼓膜は灰白色で半透明であり、ツチ骨柄（上方から中央の鼓膜臍に向かう白い線状構造）とツチ骨短突起（上方の白い小隆起）が透けて見える。右耳では鼓膜臍から前下方（写真では右下）に向かって光錐（光の反射）がみられる。④はこの所見がそろっており、表面に発赤やびらんもない正常鼓膜である。

各写真の所見

①：鼓膜の後下方に大きな穿孔があり、穴を通して鼓室内の粘膜が直接見える。残った鼓膜には白色の肥厚・石灰化が目立つ。慢性（化膿性）中耳炎の所見である。 ②：鼓膜とその周囲の外耳道皮膚に強い発赤と血管の拡張がみられる。急性の炎症所見で、急性中耳炎の初期などが考えられる。 ③：鼓膜は穿孔も発赤もないが、半透明の鼓膜を通して鼓室内に黄色〜琥珀色の液体が透見され、液面や気泡が観察される。中耳腔に滲出液がたまった滲出性中耳炎の所見である。 ④：正常鼓膜。 ⑤：上鼓室側（弛緩部）が深く陥凹し、周囲の骨の欠損や痂皮・デブリの付着がみられ、真珠腫性中耳炎（弛緩部型）を疑わせる所見である。 したがって、写真と疾患名の組合せが一致しているのは③の滲出性中耳炎のみである。

鼓膜所見と代表的な疾患

・急性中耳炎：鼓膜の発赤から始まり、進行すると膿の貯留で鼓膜が膨隆する。耳痛・発熱を伴い、小児に多い。 ・滲出性中耳炎：鼓膜の陥凹、黄色〜琥珀色の透見、液面形成や気泡。耳痛や発熱はなく、伝音難聴・耳閉感を訴える。ティンパノグラムはB型（平坦型）となることが多い。小児ではアデノイド増殖症、成人で片側性の場合は上咽頭癌の除外が必要。 ・慢性化膿性中耳炎：鼓膜緊張部の穿孔が持続し、耳漏を反復する。鼓膜の石灰化（鼓室硬化）を伴うことがある。 ・真珠腫性中耳炎：重層扁平上皮が中耳腔に入り込み、角化物がたまって周囲の骨を破壊しながら増大する。弛緩部型（上鼓室の陥凹）が多い。顔面神経麻痺、内耳障害（めまい・感音難聴）、頭蓋内合併症の原因となり、手術が基本である。 ・耳硬化症：鼓膜は正常。アブミ骨固着による進行性の伝音難聴で、中年女性に多い。オージオグラムで2,000Hz付近の骨導閾値の低下（Carhartのnotch）、ティンパノグラムはAs型、アブミ骨筋反射の消失が特徴。 ・鼓膜炎：鼓膜表面の炎症で、急性型（水疱性鼓膜炎など）と、びらん・肉芽を伴う慢性型がある。