硬い便と鋭い痛み―「歯状線」で読み解く裂肛の診断

所見の整理

・17歳女子。中学生のころから便秘がちで、ふだんから便が硬い。 ・3日ぶりの排便時に肛門に強い痛みが出現し、排便後に拭いた紙に鮮血が付着した。 ・バイタルサインは安定しており、発熱はない。腹部は平坦・軟で圧痛はない。 ・肛門周囲の視診で異常はない（発赤・腫脹・脱出物などがない）。直腸指診で痛みを訴えるが、腫瘤は触れない。

診断へのプロセス

排便時の肛門痛と、紙に付く程度の少量の鮮血は肛門管の病変を示す。鮮血であることは出血源が肛門に近い（肛門〜直腸下部）ことを意味し、腹痛や腹部所見がないことから大腸の炎症性疾患は考えにくい。 肛門痛と出血をきたす代表的な肛門疾患には、裂肛、血栓性外痔核、嵌頓痔核、肛門周囲膿瘍などがある。このうち、硬便の排出を契機に「強い排便時痛＋少量の鮮血」を生じ、肛門周囲に腫脹や発赤がなく、指診で腫瘤を触れずに痛みだけを訴えるという組み合わせは、硬い便によって肛門上皮（歯状線より肛門側の皮膚）が裂ける裂肛に最も合致する。歯状線より肛門側の上皮は体性神経（陰部神経の枝）に支配されているため、ここの傷は強い痛みを生じる。さらに指診の刺激で肛門括約筋がけいれんし痛みが増すため、指診時に疼痛を訴える。 便秘傾向のある若年女性は裂肛の典型的な患者像である。

肛門の解剖と痛み

歯状線（櫛状線）を境に、口側は直腸粘膜（内臓神経支配で痛みを感じにくい）、肛門側は肛門上皮（体性神経支配で痛みに敏感）である。したがって歯状線より口側の病変（内痔核）は痛みが少なく、肛門側の病変（裂肛、外痔核の血栓形成）は強い痛みを伴う。

主な肛門疾患の比較

・裂肛：若年〜中年女性に多い。硬便が誘因。排便時の強い痛み＋少量の鮮血。後方正中に好発。慢性化すると潰瘍化し、見張りいぼ（皮垂）や肥大乳頭を伴い、肛門狭窄をきたすことがある。 ・内痔核：歯状線より口側。3・7・11時方向に好発。無痛性出血と脱出。脱出の程度によりGoligher分類（Ⅰ〜Ⅳ度）で重症度を表す。 ・外痔核：歯状線より肛門側。血栓を生じると（血栓性外痔核）、肛門縁に急に有痛性の暗紫色の腫瘤が出現する。 ・肛門周囲膿瘍：成人男性に多い。持続痛、発熱、肛門周囲の発赤・腫脹。切開排膿が基本で、慢性化すると痔瘻になる。 ・痔瘻：肛門陰窩と肛門周囲皮膚が瘻管でつながった状態。排膿が持続する。Crohn病に合併するものに注意。 ・直腸脱：高齢女性に多い。全層性の脱出、痛みは少ない。

裂肛の治療

急性裂肛は保存療法が基本で、食物繊維や水分の摂取、緩下薬による便通の調整（硬便の解消）、温水坐浴、局所麻酔薬やステロイドを含む坐薬・軟膏を用いる。保存療法で改善しない慢性裂肛や肛門狭窄には、内括約筋の一部を切開する側方内括約筋切開術（LSIS）や皮膚弁移動術などの手術が行われる。