肛門から出てきた暗赤色の塊―「形」で見抜く痔核脱出と直腸脱

写真所見の整理

肛門部の写真で、肛門管から暗赤色〜紫色の腫瘤が外へ突出している。表面は光沢があって湿っており、粘膜に覆われた組織と考えられる。腫瘤は分葉状で、肛門の一部から塊として出ている。直腸全体が同心円状に脱出した像ではない。肛門周囲の皮膚には、発赤を伴う広い腫脹、瘻孔の開口部（二次口）、瘢痕、皮膚垂（見張りいぼ）などはみられない。

診断へのプロセス

肛門から突出する腫瘤をみたら、まず「何が出ているのか」を形で見分ける。 ・痔核脱出：肛門管内の静脈叢を含む粘膜下組織（肛門クッション）が腫大して脱出したもの。肛門の一部から暗赤色、分葉状〜結節状の塊として出る。典型的には砕石位で3時・7時・11時方向（主痔核の好発部位）に生じる。 ・直腸脱：直腸壁の全層が肛門外に反転して出るもので、中心に内腔があり、粘膜のひだが同心円状に並ぶ円筒状の腫瘤となる。 本例は光沢のある暗赤色の分葉状腫瘤が肛門の一部から出ており、同心円状のひだや中心の内腔はない。したがって内痔核の脱出と考えるのが最も妥当である。色調が暗く、緊満している印象からは、脱出した痔核がうっ血・血栓形成をきたし肛門括約筋で締め付けられて戻らなくなった状態（嵌頓痔核）も想定される。

設問への考え方

肛門疾患は視診所見が診断の中心となる。瘻孔の開口部があれば痔瘻、肛門周囲の発赤・腫脹・熱感があれば肛門周囲膿瘍、後方正中の亀裂や見張りいぼがあれば裂肛、同心円状のひだを伴う円筒状の脱出なら直腸脱、というように、各疾患の特徴的な外観と照らし合わせて絞り込む。

痔核の分類

・内痔核：歯状線より口側（上直腸静脈叢）に生じる。この部位は内臓神経支配のため痛みを感じにくく、主症状は排便時の無痛性出血と脱出である。 ・外痔核：歯状線より肛門側（下直腸静脈叢）に生じる。体性神経支配の肛門上皮に覆われるため痛みに敏感で、急に血栓ができると疼痛の強い暗紫色の硬いしこりとなる（血栓性外痔核）。

内痔核の程度分類（Goligher分類）

・I度：脱出はなく、出血が主。 ・II度：排便時に脱出するが、自然に戻る。 ・III度：排便時に脱出し、指で押し込まないと戻らない。 ・IV度：常に脱出しており、戻らない。

治療の概略

排便習慣の改善（便秘・いきみの回避）、坐剤や軟膏などの保存療法が基本である。出血や脱出が続く場合は、ゴム輪結紮術、硬化療法（ALTA療法：硫酸アルミニウムカリウム・タンニン酸注射）、結紮切除術などを程度に応じて選ぶ。嵌頓痔核では、まず鎮痛と浮腫の軽減を図って用手的に還納を試み、状況により手術を行う。

主な肛門疾患の見分け方

・痔核：暗赤色の分葉状腫瘤、出血・脱出。 ・裂肛：後方正中の裂創、排便時痛、見張りいぼ。 ・肛門周囲膿瘍：発赤・腫脹・熱感・発熱。 ・痔瘻：肛門周囲皮膚の二次口、持続する排膿。クローン病では多発・複雑な痔瘻が多い。 ・直腸脱：同心円状のひだを伴う円筒状の脱出。高齢女性に多い。