手首を曲げるとしびれる指先―手根管症候群はまず「休ませる」から

所見の整理

・34歳女性。2か月前から右手のしびれ感が断続的に続いている。 ・脈拍・血圧・心音・呼吸音は正常 → 心血管系の異常による循環障害を示唆する所見はない。 ・頸椎に異常なし、上腕二頭筋反射（C5・C6）と腕橈骨筋反射（C5・C6）が正常 → 頸椎症性神経根症や頸髄病変など、より中枢側の障害は考えにくい。 ・握力は正常 → 明らかな筋力低下（運動麻痺）はまだない。 ・右手関節を屈曲するとしびれ感が増強 → Phalenテスト陽性に相当する。 ・図の触覚低下域：手掌側で母指・示指・中指と環指の橈側半分の指先側に限局し、手掌部そのものには感覚障害がない。

診断へのプロセス

母指から環指橈側半分にかけての掌側は正中神経の固有感覚支配域である。さらに、手関節屈曲で症状が増悪すること、手掌部の感覚が保たれていることから、障害部位は手関節部の手根管内と考えられる。正中神経の手掌枝（手掌の皮膚を支配する枝）は手根管より近位で分岐して手根管の外を通るため、手根管症候群では手掌部の感覚は保たれやすい。この点は、手根管より近位での正中神経障害との区別に役立つ。 以上から、正中神経が手根管で圧迫される絞扼性神経障害、すなわち手根管症候群と診断できる。

設問の考え方

手根管症候群の治療は、感覚障害が主体で母指球筋の萎縮や明らかな運動障害がない段階では、まず保存療法を行う。保存療法の柱は、手関節の安静・固定（装具・スプリント）と、手根管内への副腎皮質ステロイドの局所注射である。本例は発症から2か月で、握力も正常で運動麻痺を示す所見がないため、保存療法が初期治療として適切である。保存療法で改善しない場合や、母指球筋萎縮・母指対立障害などの運動障害が進行している場合には、手根管開放術（屈筋支帯の切離）を検討する。

手根管の解剖

手根管は、手根骨がつくる溝（底と側壁）と、その掌側に張る屈筋支帯（横手根靱帯、天井）で囲まれたトンネルである。中を正中神経と9本の屈筋腱（浅指屈筋腱4本、深指屈筋腱4本、長母指屈筋腱1本）が通る。余裕の少ない空間であるため、内容物の腫大や管の狭小化で正中神経が圧迫されやすい。

正中神経の支配

・感覚：手掌側の母指、示指、中指、環指の橈側半分。手掌部の皮膚は、手根管より近位で分岐する手掌枝が支配する。 ・運動（手根管より遠位）：短母指外転筋、母指対立筋、短母指屈筋浅頭などの母指球筋と、第1・第2虫様筋。

手根管症候群の概要

・疫学：中年以降の女性に多く、両側性のこともある。妊娠・出産期や閉経期に多い。 ・原因・危険因子：特発性が多い（屈筋腱の腱鞘滑膜の肥厚）。手の過度な使用、妊娠、糖尿病、甲状腺機能低下症、関節リウマチ、透析アミロイドーシス（長期血液透析）、先端巨大症、橈骨遠位端骨折後などが関連する。 ・症状：母指から環指橈側のしびれ・痛み。夜間や明け方に強く、手を振ると楽になることが多い。進行すると母指球筋が萎縮し（猿手）、母指の対立運動が障害されて、ボタンかけや細かい物をつまむ動作が困難になる。 ・誘発テスト：Phalenテスト（手関節を掌屈位で保持するとしびれが増強）、Tinel様徴候（手根管部を叩くと指先に放散するしびれ）。 ・検査：神経伝導検査で正中神経の遠位潜時の延長や手根管部での伝導速度低下を確認する。超音波検査で正中神経の腫大を評価することもある。

治療の流れ

1．保存療法：原因となる手の使いすぎの制限、手関節の装具固定（特に夜間）、手根管内への副腎皮質ステロイド注射、ビタミンB12製剤・NSAIDsなどの内服。 2．手術療法：保存療法で改善しない例、母指球筋萎縮や運動障害のある例では、屈筋支帯を切離する手根管開放術を行う。母指対立機能の再建（対立再建術）を追加することもある。

他のしびれの原因との鑑別

・頸椎症性神経根症：頸部の痛みや頸椎の動きでの症状増悪（Spurlingテスト陽性）、該当する神経根の反射低下を伴う。 ・肘部管症候群（尺骨神経障害）：小指と環指尺側のしびれ、骨間筋萎縮、Froment徴候。 ・胸郭出口症候群：上肢の挙上で症状が誘発される。