25年続く耳だれと穴のあいた鼓膜―「骨導が保たれている」から聴力を取り戻す鼓室形成術

所見の整理

・51歳の女性。25年前から耳漏を時々繰り返しており、5、6年前からは難聴が少しずつ悪化し、耳漏の頻度も増えている。長い経過の中耳疾患である。 ・側頭骨CT：乳突洞の発育が抑えられている（含気化が悪い）。これは小児期からの中耳炎や耳管機能の悪さを反映する所見で、慢性中耳炎によくみられる。一方、骨破壊はない。 ・鼓膜写真（A）：鼓膜の緊張部に大きな穿孔があり、穿孔から奥の鼓室粘膜（岬角）が直接見える。穿孔の縁は保たれており、辺縁まで及ばない中心性穿孔の像である。真珠腫を思わせる白色の塊（debris）や上鼓室の陥凹は目立たない。 ・オージオグラム（B）：右の気導聴力（○）は30～50dB程度（8,000Hzでは約65dB）に低下している。一方、骨導聴力（［）はほぼ正常範囲で、気導と骨導の差（気骨導差、A-B gap）が大きい。左耳の気導（×）は正常である。したがって右耳の伝音難聴である。

診断の考え方

長期間繰り返す耳漏、鼓膜穿孔、伝音難聴の3つがそろえば、慢性化膿性中耳炎（単純性慢性中耳炎）である。耳漏と難聴を起こす疾患として、ほかに真珠腫性中耳炎が重要である。真珠腫は周囲の骨を壊しながら大きくなるので、CTで耳小骨・上鼓室外側壁（scutum）・乳突洞の骨破壊をみることが多い。本例は骨破壊がなく、鼓膜所見も真珠腫らしくないので否定的である。

設問への考え方

慢性中耳炎の根本的な治療は手術である。病巣を取り除いて耳漏を止め、鼓膜穿孔をふさぎ、伝音機構（鼓膜と耳小骨連鎖）を作り直して聴力を改善する。この目的の手術が鼓室形成術である。本例は骨導聴力が保たれているので、伝音系を再建すれば聴力の改善が十分に期待できる。まずは保存的治療（耳の洗浄、点耳薬、抗菌薬）で耳漏を抑え、耳が乾いた状態にしてから手術するのが一般的である。

慢性中耳炎の分類と特徴

・慢性化膿性中耳炎（単純性慢性中耳炎）：鼓膜の緊張部に穿孔（多くは中心性）があり、耳漏を繰り返し、伝音難聴を伴う。骨破壊はほとんどない。炎症が長く続くと内耳にも影響が及び、混合難聴になることがある。 ・真珠腫性中耳炎：鼓膜の弛緩部または緊張部が陥凹し、そこに角化上皮がたまって塊（真珠腫）ができる。真珠腫は骨を破壊しながら大きくなる。臭いの強い耳漏を伴い、CTで上鼓室・乳突洞の骨破壊や耳小骨の溶解をみる。進行すると、顔面神経麻痺、迷路瘻孔（めまい）、髄膜炎・脳膿瘍などの頭蓋内合併症を起こしうる。 ・癒着性中耳炎：鼓膜が鼓室の内側壁に癒着したものである。

慢性中耳炎の治療

・保存的治療：耳の洗浄、抗菌薬の点耳（キノロン系など。アミノグリコシド系の点耳は内耳毒性があるため避ける）、耳漏の細菌培養（緑膿菌やMRSAがしばしば検出される）。 ・手術：鼓室形成術で病巣を取り除き、鼓膜穿孔を閉じ、耳小骨連鎖を再建する。穿孔が小さく、耳小骨連鎖が正常であれば、鼓膜形成術（接着法など）も選べる。 ・術前評価：パッチテスト（穿孔を紙などで一時的にふさいで聴力が改善するかをみる）で、耳小骨連鎖が保たれているかを推定する。

伝音難聴をきたす主な疾患と治療

・慢性化膿性中耳炎：鼓室形成術。 ・真珠腫性中耳炎：鼓室形成術（病変が進んでいる場合は段階的に手術する）。 ・耳硬化症：アブミ骨手術、または補聴器。 ・滲出性中耳炎：経過観察、鼓膜切開、鼓室換気チューブ留置術（小児ではアデノイド切除を併用することもある）。 ・耳小骨奇形・外傷による耳小骨離断：耳小骨再建術。

オージオグラムの記号

右気導は○、左気導は×、右骨導は［、左骨導は］で表す。気導が低下し骨導が正常で、両者に差（気骨導差）があれば伝音難聴、気導・骨導ともに同じ程度に低下していれば感音難聴、両方の要素があれば混合難聴である。