朝のしびれと針がつまめない指―正中神経が手首で悲鳴を上げるとき

所見の整理

・54歳女性。5か月前から右の母指・示指・中指にビリビリとしたしびれ（異常感覚）があり、特に朝の目覚め時に強い。 ・1年前から縫製の内職を行っており、手関節と手指を繰り返し使う作業歴がある。 ・3か月前からは針をつまむときに指に力が入らない。針を持つ動作は母指と示指（・中指）の指先でのつまみ（ピンチ）であり、母指を他の指と向かい合わせる対立運動を必要とする。

診断に至る考え方

母指・示指・中指（および環指の橈側半分）の掌側の感覚は正中神経が支配している。しびれの分布がこの範囲に一致しており、正中神経障害が考えられる。同じ指にしびれを起こしうるものとしては、頸椎症性神経根症（C6・C7）や胸郭出口症候群も鑑別に挙がるが、神経根障害であれば前腕や上腕、頸部の痛み・しびれを伴いやすい。本例では症状が手指に限局し、夜間から明け方に悪化するという特徴があり、さらに手関節を酷使する作業歴があることから、手関節部の手根管で正中神経が圧迫される手根管症候群と診断するのが最も妥当である。 夜間・早朝に症状が強くなるのは、睡眠中に手関節が屈曲位をとりやすく手根管内圧が上がること、臥位で静脈還流が変化し組織がむくむことなどが原因と考えられている。多くの患者は、手を振ると楽になる（flick sign）と訴える。 針を持つときの脱力は、正中神経が支配する母指球筋（短母指外転筋・母指対立筋など）の筋力低下を示しており、しびれの段階を越えて運動障害まで進行した状態と考えられる。

設問への考え方

手根管症候群で「みられる所見」を選ぶ。正中神経の支配域に一致する運動・感覚の障害と、手根管部を圧迫・刺激する誘発テストの陽性所見が該当する。一方、橈骨神経や尺骨神経の障害でみられる所見は該当しない。

手根管症候群の概要

・手根管は、手根骨と、その掌側を覆う横手根靱帯（屈筋支帯）で囲まれたトンネルで、正中神経と9本の屈筋腱（長母指屈筋腱1本、浅指屈筋腱4本、深指屈筋腱4本）が通る。 ・手根管の内圧が上がり正中神経が圧迫されて起こる、最も頻度の高い絞扼性（圧迫性）末梢神経障害である。 ・中年以降の女性に多く、妊娠・出産期、更年期にも起こりやすい。手を酷使する作業、関節リウマチ、甲状腺機能低下症、先端巨大症、糖尿病、長期透析（β2ミクログロブリンによる透析アミロイドーシス）などが誘因・関連疾患となる。多くは原因不明の特発性である。

症状

・母指～環指橈側半分のしびれ・痛み。夜間～明け方に強く、手を振ると軽くなる。 ・しびれ感などの刺激症状は正中神経領域を越えて感じられることもあるが、感覚鈍麻や筋萎縮といった脱落症状は正中神経の支配域に限られる。 ・進行すると母指球筋の萎縮、つまみ動作の障害、猿手を呈する。

診察・検査

・Tinel徴候（手根管部の叩打で放散するしびれ） ・Phalenテスト（手関節の掌屈保持でしびれが増強） ・手根管圧迫テスト ・神経伝導検査：手関節から短母指外転筋までの遠位潜時の延長、手根管部での感覚神経伝導速度の低下など。診断の確定と重症度評価に有用である。

治療

・保存療法：手の安静、手関節を中間位に保つ装具（夜間スプリント）、副腎皮質ステロイドの手根管内注射、消炎鎮痛薬など。 ・手術療法：保存療法が無効な場合や、母指球筋萎縮などの運動障害が明らかな場合に、横手根靱帯を切離する手根管開放術（直視下または鏡視下）を行う。高度の筋萎縮例では母指対立再建術を併せて行うことがある。

上肢の主な絞扼性神経障害の比較

・手根管症候群：正中神経、手関節部。母指～環指橈側のしびれ、母指球萎縮、猿手。 ・肘部管症候群：尺骨神経、肘関節内側。環指尺側～小指のしびれ、骨間筋萎縮、鉤爪指、Froment徴候。 ・Guyon管症候群：尺骨神経、手関節尺側。 ・後骨間神経麻痺：橈骨神経深枝。感覚障害を伴わない下垂指。